IFHNOS 2014 Notları

İlk gün (26 Temmuz 2014, Cumartesi)

Katıldığım ilk oturum “ileri ve invaziv tiroid kanserleri”. Shin sınıflamasına göre 4 evresi var Evre 4 %1 oranında görülüyor; hava yolunu daraltan trakeaya ileri invaziv kitle

Traşlama(shave) rezeksiyonu yapılan hastaların %20’sinde 10 yıl sonra rekürrens gözlenmiş.
Trakeal rezeksiyon yapıldığında rezeksiyon uzunluğu 3-4 cm.den kısa ise suprahyoid gevşetmeye gerek kalmıyor. Suprahyoid gevşetme gerektiğinde, özellikle de tek yanlı superior larengeal sinir çalışmıyorsa, aspirasyon riski yüksek.

Traşlama mı, rezeksiyon mu? Tartışmalı bir konu.
“Transoral lazer mikrocerrahisi(TLM) oturumu”nda p16(+)liğinin prognostik olumlu etkisi vurgulandı.
TLM ile açık farenjektomi arasında yatış süresi, trakeotomi süresi, besleme tpü süresi açısından önemli farklar var.

“Parotid malignansileri” oturumunda rastlantısal olarak bulunmuş olan parotid neoplasmlarında son 20 yılda %225 artış belirtildi. Malignansi görülme oranı ise %6.
İİAB zorunlu değil. Tercih konusu. Mukoepidermoid karsinomlarda %37 yanlış negatif(benign). Warthin tümörlerinde %9 yalancı pozitif; bu tümörlerin PET(+) olabildikleri de gözönünde bulundurulursa hiç de sevimli bir durum değil.

Parotidektomi sonnrası geçici fasial parezi %10-65.

Parotid malignansilerinde fasiyal sinir korunmalı. İleri durumlarda dahi postop radyoterapi de uygulanmışsa rekürrens görülmemiş.

Parotid tümörlerinde boyun metastazı oranı %16. N0 boyunlarda %75 olabilen sağkalım, N(+) boyunlarda %9’a düşüyor.

Parotid için boyun disseksiyonu yapılacak alanlar: II-IV bölgeler. Submandibular için de I-III.
Reanimasyon amaçlı cerrahilerde üst ve alt dalları ayırmak öneriliyor. Örnek üst dal fasial sinir, alt dal hipoglossal sinir ile anastomozu.

“Baş-boyun kanserlerinde prognostkasyon için yeni gereçler” oturumunda iki ayrı yazılım karşılaştırıldı. Bir olgudan hareketle örnek verildi: 70 yaş, erkek hasta, ko-morbiditesi olmayan, bekar, fiziksel aktif bir hastada bulunan T4N1M0 oral kavite tümörü için hastanın tümör tedavisini tercih etmemes, ancak daha ne kadar yaşayacağını sorduğu bir durum. Birincisi NCI tarafından desteklenen SEER veritabanı, diğeri de www.mycancerjourney.com

ABD’de 1500’den fazla kanser hastanesi ve tedavi merkezi varmış.

“Baş-boyun kanserlerinde rekonstrüksiyon ilkeleri” oturumu umduğumdan daha çok sayıda katılımcı tarafından izlendi. 100’den fazla olduklarını düşünüyorum. Ayakta olanlar var, en az yirmi kişi. Yaş ortalamasının daha düşük olduğunu belirtmrliyim. Sordukları sorulara da baktıkça, komu çok gündemde. Serbest flep ve diğer rekonstrüksiyon yöntemleri(3 boyutlu yazıcı gibi) çok gelişiyor. Baş-boyun cerahisinin başarı oranını çok artırıcı bu uygulamalar.

Modified Brown sınıflaması maksiller defekt onarımları için kullanılıyor.

En zor onarımlardan birisi, orbitanın korunmuş olduğu total maksillektomiler.

Scapula ucu rekonstrüksiyon için çok elverişli bir donör bölge. Üç dokuyu, yani kemik-cilt ve kas dokularını ayrı ayrı manipüle edebilmek ve uzun bir pedikül sağlamak olanaklı. Chiöeric

Mandibula rekonstrüksiyonunda 4 ölçüt önemli:

• Konuşma Yutma
• Çene işlevleri
• Yaşam kalitesi
• Rapid prototype

Paradigme değişimi: Klasik onarımda kemik rekonstrüksiyon önce yapılır, sonra diş implantları yerleştirilir. Çağdaş uygulamada ise, diş ve oklüzyon önce, sonra kemik

Bu tekniği geliştiren İsviçre’den Dr. Dennis Rohner. Prefabrike kemiğe implant takmayı başlatmış.
Bilgisayarda hazırlanan modeller çok kullanılıyor.

27 Temmuz

Açılış oturumu görkemli oldu. 46 ülkeden, 6 kıtadan 3,000’i aşkın katılımcı var. Arp ve flüt, ulusal marş, arkasından bando ve ülkelerin ve baş-boyun derneklerinin temsilcileri, yöresel giysilerle girdiler.

Program sunucuları Dr. Shah’ın iki eski hastası. Biri aktris, dil kanseri ameliyatı olmuş; diğeri de CNN Beyaz Saray sunucusu, boyun ameliyatları yapılmış.

Dr. Shah çok etkileyici bir konuşma yaptı. Bunca ilginin ve takdirin haklı bir gururunu taşıyordu, vakar içindeki duruşundan çıkarabildiğim kadarı ile. Konuşmasını tamamen ezberden yaptı; hiçbir kağıda veya slayda bakmaksızın. Önceden çalışılmış olduğu da belli idi; bir yandan slaytlar kusursuz şekilde aktı. Dr. Shah’a baktıkça kusur yapmayan bir kişi görüyor kişi.

Özel bir konuk da vardı: Michael Douglas. 4 yıl önce evre IV orofarenks kanseri nedeniyle Dr. Shah tarafından tedavi edilmiş. Nefis bir konuşma yaptı. Her iki konuşma sonrasında binlerce kişi onları ayakta alkışladı.

Sonraki konuşmaları aktarmayacağım; programı dolduran başlıklar ve konuşmalardı.

Kongrede ilk izlediğim oturum, “İyi differansiye Tiroid kanser tedavilerindeki nüanslar”. İyi bir yönetimdi. Olgular, yerşne göre bilgilendirmeler, veriler, kılavuz çalışmalar(guidelines) iyi harmanlanarak konuyu iyi bilen kişilerce aktarıldı.

Bazı notlar:

• Cerrahiyi en iyi hale getirmek için gereken herşey yapılmalı
• F/S(Frozen section) cerrahi byutlarını belirlemek içn kullanılıyor.
• Tek yanlı hastalık halinde boyun disseksiyonu tek yanlı yapılıyor, santral ile İİAB tanısal değilse tiroglobulin washout da yapılmalı.
• Tiroid tümörlerinin %5-15’i radyoaktif iyoda refrakter hale gelebiliyor.
• Radyoaktif iyot alımını artırıcı ilaç: Selumetanib
• Tg(Tiroglobulin) bazal değerinin önemi net değil. Tırmanışları önemli.
• TSH süpresyon endikasyonu multifokal lezyon ve lenf metastazları, En az 5 yıl süreyle
• İzlem yaşam boyu gerekli.

İkinci oturum: “Erken evre larengeal kanser” Oturumu yöneten radyasyon onkologu Bazı satırbaşları:

• Vertikal parsiyel larenjektominin yeri kalmadı
• Açık parsiyel cerrahi endikasyonları sınırlı:
  • Ağızın yeterince açılamadığı durumlar
  • Anterior kommissür tümörleri
  • Subglottik uzanımı olan glottik tümörler
  • T1a, T1b için XRT(Radyoterapi), T2 için supracricoid larenjektomi
• T1N0 tümörlerde 5 yıllık lokal kontrol %90-95, T2N0’larda %70-80
• XRT’de akselere veya hiper, Fraksiyonasyonu artıran teknikler ile lokal kontrol oranları artıyor.
• Genç hastalarda XRT sonrası stroke görülmes daha sık. O nedenle carotid arterin alacağı doz azaltılmaya çalışılıyor.
• Princess Margaret H.da tek vokal kord ışınlaması yapılabiliyor. Onun için her ışınlama öncesi BT
• yapılıyormuş.
• Arytenoid koruma ışınlaması hedefleniyor
• Tümörü biopsi ile anısı konmuş hastaların %10-30’unda tümör kalmamış oluyormuş.
• Sydney’den Palme F/S kullanmıyor. 6 hf sonra second look.
• Ant. komm. lezyonlarında diss perikondrial fikir verici ooabiliyor.
• Marjin: ekspansll büyüyen ile infilttre büyüyen arasında fark var. İnfiltre olanda daha geniş sınırlı
• eksizyon gerekliliği vurgulandı.
• PDT photofrin kullanıyor. 2mg/kg iv(photosensitizer).
• Işık olarak a kırmızı ışık: 630 nm diode.
• PDT 48 st post-enj yapılıyor. Larenkse 80 joules/cm2, 150 mW/cm2. T1, Tis ve lökoplakide etkin.

Bir başka oturum: “Boyun disskesiyonları”. Mayo’dan bir cerrah bütün tiroid pap Ca’da profilaktik santral boyun diss yapıyor. %51 pozitif nod

Marjinal sinir rekonstr. yapmıyorlar; yararı olmuyormuş. Aksesuara yapıyorlar.

28 Temmuz

İlk oturum son yıllardaki kemoterapi çalışmalarını ele alıyor. 2002-2014 yılları arasında FDA tarafından onaylanan 71 ilaçla sağlanabilmiş olan genel sağkalıma katkı süre 2.1 ay.

Bu dönemde ilaçların fiyatlarında %350 artış gözlenmiş.

Yıllık kemoterapi maliyeti 100-200 bin USD

Stifling innovation and me too

Bu konuda Andrew Lo ve Sham Mailankoly’nin yayınları gözden geçirmeye değer.

Oturum: “Santral boyun disseksiyonları”.

Endikasyonlar:

• Medüller tiroid Ca
• T3, T4 tiroid tm
• Santral nod varlığı
• Lateral nod varlığı

Mikroskobik (+) eşit değildir klinik (+)

Ameliyat sırasında lenf nodu tespiti güvenlir değil. DÜşük sensitivite ve spesifite

Watkinson’a göre, profilaktik boyun disseksiyonunun yeri yok. UK’de ulusal olarak doktorların yaptıkları takip edilmekte imiş. Vaka sayısı, süresi, komplikasyonu vb.

Boyun diss. II-IV, bazen de V

Santral boyun diss sırasında sağda carotid arter pos.unda da lenf nodları var. Soldakiler trakeo- ösefajial olukta.

Sağ RLS ile trakea arası açı 25, solda ise 45 derece.
VI bölgeyi a ve b olarak ayırıyor. VIa RLS med.i, VLB ise lat.i. VIb bölgesi diss.nda komp oranı yüksek.

29 Temmuz

“Düşük rskli tiroid kanserleri” oturumu. Yöneten Shaha.
Panelistler arasında Mike Tootle endokrinolog olarak var. Baştan sona neşeli ve çok canlı bir panel oldu.

Baş-boyun cerrahlarının işlerinin >%50’si tiroid cerrahisi olduğu vurgulandı.

Yayın çokluğu vurgulandı. 2 st.te bir tiroid hst üzerine yeni makale yayınlandığı, her 6 st.te bir de tiroid kanseri üzerine makale yayınlandığı belirtildi.

Aşırı(fazla) tedavinin uzun dönem sağkalım üzerine etkisi yok. Ancak zararları söz konusu.
Düşük risk ne anlama geliyor:

• Lenf nodlarında minimal yük
• Kapsüle invazyonu minimal olan folliküler tm
• İntrakapsüler olan folliküler varyant papiller Ca

Düşük hacimli lenf nodu hst: < 1cm çapta, < 10 adet lenf nodu

Konservatif tedavi: Olanaklı olan en küçük tedavi ve en düşük yan etki olasılığı

Düşük riskli tiroid Ca’da sonuç: %99 sağkalım sözkonusu

Lenf nodunda nüks eden tümörün tedavisi çok daha kolay.

Karşı lobda mikro karsinom sıkığı %30-40

Klinik önemi ise %3-4

Uzak yayılım olaılığı < %1

DÜşük riskli tümör saptandıktan sonra tedavi ne zaman yapılmalı? Tercihan 1 yıl içinde
1-4 cm çaplı iyi diff tümör saptanması halinde;

• Lobektomi
• Total tiroidektomi

seçimi ATA 2014 guideline’ında ekibin tercihine bırakılacak.

Lobektomili hastalarla total tiroidektomili hastalar arasında yaşam kalite farkı var.

Boyunda şüpheli nod saptanıp F/S ile malign olduğu doğrulanırsa, santral boyun disseksiyonu öneriliyor. Ameliyat öncesi tiroid antikorları bakılmış olmasında yarar var; zira, Hashimoto’ya bağlı da lenf nodu tutulumu görülebiliyor.

AJCC’ye göre level VII tutulumu varsa N1b ve dolaysıyla evre IV

Bir ifade: Her psammoma cisimciğini kovalamaya gerek yok.

Bir yeni kavram: Düşük doz radyoaktif iyot. 30-60mCi

LVI (Lenfovasküler invazyon) halinde uzak metastaz olaslığı artıyor. Bu durumda düşük riskli değil de denebilir.

Düşük riskli de olsa, bu hastaların yaşam boyu izlenmeleri gerekiyor.

Tg(Tiroglobulin) ile izlem lobektomi sonrasında da yapılabilir. 5-10 aralığında kalır. Önemli bir yükselme gözlenirse üzerinde durulmalı.

Tartışma: Tg’e bakarak RAI kararı verilebilir mi? ATA’ye göre postop 6-8 haftadaki TG düzeyine göre RAI kararı verilebilir.

Sonraki oturum (J. Shah Lecture): “Baş-boyun kanserlerinde rekpnstrüktif cerrahi”. Konuşmacı Gilbert.
Bölgeye uzmanlaşmış rekonstrüktif cerrah gerekliliğini vurguladı.

Vaskülarize taşıyıcı. Örnek olarak TPFF ile sarılmış oto ya da allogreftler.
Mikrovasküler flep içine terapötik ilaç koymakla tümör yatağında tedavi sağlamak konusunda araştırmaları var.

Sonraki oturum: “p13K-mTOR sinyal hattı”

Kanserogenezde önemli bir hat. Bu hat inhibisyonu ile önemli çözümler sağlanabilmiş.
Metformin oral premalign lezyonlardaki mTOR’u inhibe ederek baş -boyun skuamöz hücreli kanserine dönüşmesini engelleyebiliyor. Metformin ayrıca tümör hücrelerini doğrudan hedef alabiliyor.

Günümüzde genomik değişiklikleri saptamak önem kazanıyor. Bu 7-10 günde sağlanabiliyor.

Bir başka oturum: “Tebliğler”
Robot yardımı ile retroauricular yoldan yapılan boyun disseksiyonları. Modifiye radikal BD’nda süre 240 dk. Ancak zamanla süreyi %29 azaltablmişler

I. bölge süreyi uzatıyor.
Supraomohyoid BD’nda süre 150 dk. Zamanla %53 azaltılabilmiş.

Bir başka oturum: “Melanoma dışı cilt kanserleri”
Konuşmacılar Avustralya’dan.

Radyoterapi açıısndan defektin flep ya da greft ile onarılmış olmasının önemi yok.

Cilt SHK(skuamöz hücreli karsinomı)nda mutlaka loko-rejyonal kontrol sağlanmalı.

İmmünosüpresyonlu hastalarda bölgesel nüks %36. Bunlardan %33’ü tümörden dolayı kaybediliyor. Yaşam süresi ortancası 8 ay. Cilt SHK bunlarda daha agresif histolojiye sahip. Prognoz kötü. 2 yılda lokal nüks %15, ortanca 7 ay. Bu durumda immünosüpresyonun revize edilmesi gündeme gelebilir. Bu nedenle, üzerinde uzlaşılmış olan guideline’lara göre 3 yıl içinde mortalite riski >%50 ise, immünosüpresyonda önemli azaltmaya gidilmesi düşünülmeli.

Metastatik cilt SHK’nde prognoz çok kötü, özellikle immünosüprese ise.

Sentinel lenf nodu biopsisi yararlı.

PNİ(Perinöral invazyon) tesadüfen bulunmuşsa postop XRT gerekli değil. Klinik olarak var ise ya da yüksek riskli lezyonlarda postop XRT gerekli. Amaç, lokorejyonal kontrolü sağlayabilmek.

Konkomitan kemoterapinin yararına ilişkin kanıt yok.

cSHK’nde zonlara göre değerlendirme gerek.

V3 tutulmuşsa, kompozit rezeksiyon gerekebilir.

Yüzeysel parotidektomi yeterli. Derin lobda tutulum görülmemiş.

EGFR artmış ekspresyonu sözkonusu.

Sentinel nod araştırması negatif ise primer echelon cerrahisi yeterli.

Cilt BHK (bazal hücreli karsinom)ında ileri hst.da sistemik tedavi uygulanabiliyor.

Sebep erken dönemde aşırı maruziyet

• Neoadjuvant terapi Vesmodegib LDE225
• Bir başka oturum: “Tiroid kanserleri”
• Papiller kanser insidansı artıyor

Tiroid kanserlerinin %94.2’si papiller kanser, %2.7’si Folliküler, %1.9’u medüller, %0.8’i Hürthle hücreli, %0.3’ü anaplastik

Lenf nodu yayılımı >45 y’ta daha kötü prognoza sahip.

Santral kompartman hst daha iyi seyirli.

MIVAT 1.5 cm insizyon, juguler çentikten 2 cm yukarıdan yapılıyor, 30 derece, 5 mm.lik endoskopla. Nodül < 3.5 cm, tiroid volümü < 25 ml olmalı. Lenf nodu tutulumu olmamalı. Tiroidit varlığında yapılmıyor.

Hipoparatiroidi risk faktörleri arasında

• Graves hst
• Substernal büyük guatr
• Santral boyun diss.

Paratiroid kanlanımı inferior tiroid arterden. Kapsüler disseksiyon önemli.

Randoplh’a göre tiroid cerrahisi sonrası rekürren larengeal sinir paralizisi %2.5-4.2

Sürekli sinir monitroizasyonu ile sinirin uyarıma verdiği yanıtta latans ve amplitüd değerleri önemli. Her ikisinde de azalma olduğu ve ağır olduğu durumlarda paralizi bekleniyor. Sİnyal kaybı çok önemli.

30 Temmuz

İlk oturum “ileri larenks kanserleri”
Haddad…. Cisplatin konkomitanda standart oldu. Ardışık tedavide TPF(Docitaxel, Cisplatin, 5-FU) Cetuximab EGFR inhibisyonu için önemli.

Succo… Supracricoid larenjektomi sonrası %10 görülebilecek olan disfoniye karşın olası önlem arytenoidlerin anteriora yerleştirilmeleri. Disfoni özellikle XRT sonrası sık

Bradley…. Konuşma-yutma terapisti multidisipliner takımın önemli bir elemanı. Profilaktik yutma egzersizleri yararlı.

Sonraki oturum (Kian Ang lecture)….Belçika’dan V. Gregoire.
Sunum kalitesi çok yüksek.
Tedavinin bireyselleştirilmesi

HPV(+) olan, sigara-alkol almayan hastalarda sağkalım çok daha iyi.
Baş-boyun kanserlerinde “Hipoksik 15 gen” araştırılmalı. Hipokisye yatkın tümörlerin XRT yanıtları düşük.

IMRT’ye ek olarak doz boyaması yararlı bir gelişme.
Hipoksi izleyici. 18F-AZA ile doz boyaması

DW-MRI bazlı hedef tümör sınırlarının belirlenmesi

Su hareketi izleniyor; bu sayede XRT’e iyi yanıt verecek tümörler belirlenebiliyor.
Radiomics deniyor, genomik özellikleri radyolojik özelliklerle birleştiren bu çalışmalara ve tedavinin bireyselleştirilmesi için kullanılıyorlar.

Sonraki (son) oturum: Dünyada TORS

Holsinger’in resimli anatomi makalesi bulunmaya değer. Tonsil tümörlerinde sup. konstriktör kasta 1 mm sınır yeterli. holsinger@stanford.edu
Orofarenks Ca-TORS çalışması yapıyorlar.